Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

• Не может глотать или давится слюной и водой, при глотании кричит или вытягивает шею.

• Кашель, хрипы, частое или тяжёлое дыхание после срыгивания или еды: пища или кислота могли попасть в лёгкие (аспирационная пневмония).

• Не ест больше суток или отказывается от еды, потому что глотать больно.

• Рвота с кровью или тёмные, похожие на кофейную гущу, массы.

• Повторяющаяся сильная рвота, вялость, обезвоживание.

• Резко раздутый живот, сильная боль или слабость.

• Подозрение на проглоченный предмет (игрушка, кость, косточка от фрукта): инородное тело в пищеводе даёт похожую картину и опасно.

• Рубцовое сужение: животное давится плотной пищей, срыгивает всё, что съело, и худеет.

• У мелких млекопитающих (кролики, грызуны) любой отказ от еды – срочный повод к врачу, как бы ни выглядела причина.

До осмотра:

• Не кормите силой, не поите насильно и не давайте лекарства для людей: ибупрофен, парацетамол, диклофенак и аспирин для собак и кошек опасны, а некоторые «от изжоги» средства могут навредить.

• Если животное срыгивает, держите его голову выше туловища и не укладывайте горизонтально сразу после еды.

• Запишите, когда и после чего происходит срыгивание, и снимите это на видео – врачу важно отличить срыгивание от рвоты.

• Возьмите с собой список всех лекарств и добавок; некоторые препараты (например, некоторые антибиотики в таблетках) сами раздражают пищевод.

Лёгкий эзофагит может протекать без признаков, и тогда лечение чаще всего не нужно. При выраженном воспалении MSD (Merck/MSD Veterinary Manual) называет следующие признаки:

• Срыгивание. Классический признак: пища или жидкость возвращаются без усилий и без предшествующей тошноты.

• Слюнотечение и частые глотательные движения.

• Боль при глотании. Животное вытягивает голову и шею, плачет, избегает еды.

• Сниженный аппетит и трудности с едой, вялость, угнетение.

• Хронический кашель, если содержимое попадает в дыхательные пути.

• Потеря веса при длительном течении.

Особенности у собак. В исследовании Muenster и соавторов (2017) у 20 собак с рефлюксной болезнью главными признаками были срыгивание, дискомфорт или боль и избыточное слюнотечение. У большинства собак эндоскопия не показала изменений слизистой или показала лишь минимальные; видимое воспаление может быть незаметно, а изменения выявляет биопсия. Это важно: нормальный вид слизистой болезнь не исключает. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (когда часть желудка смещается в грудную полость) и рефлюкс бывают вместе; у собак с недостаточностью сфинктера на фоне брахицефалии (короткая морда) вдох с усилием усугубляет забросы, по данным консенсуса ACVIM. В работе Mayhew и соавторов (2017) из 17 собак с грыжей и рефлюксом у 13 была история срыгивания, у 4 – аспирационная пневмония на снимках.

У кошек. Данные о хронической рефлюксной болезни у кошек скудны. Tolbert и Stubbs (2024) относят к подозрительным признакам затруднённое и болезненное глотание, срыгивание, сниженный аппетит и потерю веса. Рефлюкс у кошек чаще описан во время наркоза; без клинических признаков он может быть незаметен.

У других животных. Описаний рефлюксной болезни у кроликов, грызунов и птиц в прочитанных источниках нет, поэтому видовых утверждений мы не делаем.

С чем можно спутать.

• Мегаэзофагус (расширение пищевода): срыгивание непереваренной пищи вскоре после еды и потеря веса; часто бывает аспирационная пневмония. Его причины – врождённые аномалии (в том числе сосудистые кольца), миастения, болезни нервной системы, надпочечниковая недостаточность и другие, по данным MSD. Диагноз подтверждает рентген грудной клетки.

• Инородное тело или опухоль пищевода, паразит спироцерка (Spirocerca lupi, в основном у собак) – вызывают похожее срыгивание и эзофагит.

• Рвота – активный процесс с позывами и тошнотой, тогда как срыгивание происходит без усилий; при хронической рвоте любой причины кислота также достигает пищевода.

• Заболевания желудка и кишечника, диета-чувствительные состояния. По Kook (2021), отличить диета-зависимую болезнь верхнего отдела пищеварительного тракта от эзофагита трудно, поэтому ответ на снижение кислотности нередко служит подтверждением диагноза.

• Эозинофильный эзофагит – редкое воспаление пищевода предположительно аллергической природы, описанное как новое состояние (Kook, 2021).

Полезно: снимите на видео, как питомец срыгивает, и отметьте, через сколько минут после еды это происходит и есть ли перед этим напряжение живота. По таким видео врач быстро отличает срыгивание от рвоты.

Первым стоит показать животное ветеринарному терапевту (врачу общей практики). Он осмотрит, назначит анализы и снимки, исключит инородное тело и мегаэзофагус и подберёт лечение.

Врач внутренних болезней (гастроэнтеролог) нужен, если:

• Признаки возвращаются или лечение не помогает.

• Животное теряет вес.

• Диагноз неясен и требуется эндоскопия с биопсией.

Хирург нужен при подозрении на инородное тело, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, рубцовое сужение пищевода или иную хирургическую причину.

Врач-эндоскопист выполняет осмотр пищевода и желудка с биопсией, если у клиники нет собственного оборудования.

Круглосуточная клиника нужна при сильной боли, кровотечении, кашле и затруднённом дыхании, резко раздутом животе или выраженной слабости. Кроликам, грызунам и другим мелким животным нужен врач, имеющий опыт именно с этим видом.

Наркоз и седация. Главная описанная причина. Расслабление нижнего пищеводного сфинктера вызывают многие препараты для премедикации и ингаляционные анестетики; по консенсусу ACVIM, заброс кислоты во время наркоза связан с 46–65 % случаев доброкачественного сужения пищевода у собак и является самой частой причиной тяжёлого эзофагита и сужения у собак. Заброс часто «молчаливый»: в небольшом исследовании на 24 собаках (Lambertini и соавторы, 2020) рефлюкс при наркозе наблюдали у 21.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Смещение части желудка в грудную полость делает сфинктер несостоятельным. Нагрузку добавляет затруднённое дыхание.

Короткомордые (брахицефальные) породы. Усилие при вдохе, характерное для синдрома брахицефальной обструкции дыхательных путей, усиливает забросы.

Частая или хроническая рвота. Любая причина, из-за которой животное часто рвёт, повышает нагрузку на пищевод.

Инородные тела, лекарства и едкие вещества. Задержавшиеся в пищеводе предметы, некоторые лекарства (например, некоторые антибиотики в таблетках без запивания), едкие и раздражающие вещества.

Зонды для кормления, проходящие через вход в желудок; у кошек – также калицивирус кошек (FCV) в списке причин эзофагита по MSD.

Другое. Опухоли пищевода, паразит спироцерка.

Особенности у собак и кошек. У собак исследований много: во время наркоза рефлюкс описан часто, а его частота сильно зависит от протокола и методики измерения (обзор Savvas и соавторов, 2022). У кошек работ мало: в исследовании Garcia и соавторов (2017) рефлюкс при стоматологических процедурах под наркозом был у 9 из 27 кошек (33 %).

Единого простого теста нет: диагноз складывается из истории, исключения других причин и ответа на лечение.

• Осмотр и история. Врач выясняет, как давно и после чего возникает срыгивание, были ли наркозы, какие лекарства принимает животное, есть ли кашель и потеря веса.

• Анализы крови и мочи (общий анализ крови, биохимия, электролиты). Рефлюкс они не показывают, но исключают другие причины рвоты и срыгивания, например надпочечниковую недостаточность, и оценивают состояние перед наркозом для эндоскопии.

• Рентген грудной клетки и брюшной полости. Обычные снимки для самого эзофагита малоинформативны (MSD), но показывают расширенный пищевод при мегаэзофагусе, грыжу, инородные тела и аспирационную пневмонию.

• Рентген с контрастом и флюороскопия (рентген в движении при глотании). Показывают нарушения сокращений пищевода и, при тяжёлых поражениях, дефекты стенки.

• УЗИ брюшной полости. Исключает болезни органов брюшной полости, вызывающие рвоту.

• Эндоскопия (осмотр пищевода и желудка гибкой камерой). Предпочтительный метод по MSD: позволяет увидеть воспаление, инородные тела, сужения и взять биопсию. Нужен наркоз, и именно во время него рефлюкс бывает; авторы исследования Lambertini рекомендуют осматривать пищевод в конце эндоскопии, чтобы не пропустить «тихий» заброс. Нормальный вид слизистой болезнь не исключает: при гистологии могут быть найдены изменения даже там, где слизистая выглядит нормальной (Muenster и соавторы, 2017).

• Измерение кислотности (pH) в пищеводе, в том числе беспроводной капсулой. Применяется в специализированных клиниках; Kook (2021) указывает его вместе с эндоскопией и гистологией как способ подтвердить предположение.

Как ставят диагноз и стадию

Международной шкалы стадий рефлюксной болезни у собак и кошек в прочитанных источниках нет. На практике врач объединяет:

• Характерную историю (срыгивание, слюнотечение, боль при глотании, провоцирующие факторы вроде наркоза или хронической рвоты).

• Исключение мегаэзофагуса, инородного тела, опухоли и паразитов.

• Эндоскопическую картину и биопсию, если они выполнялись.

• Ответ на лечение, снижающее кислотность: по Kook (2021), он нередко служит подтверждением диагноза, особенно когда эндоскопия не показала изменений. В описании Muenster и соавторов (2017) у 11 собак, получавших препараты, подавляющие кислоту, срыгивание и слюнотечение улучшились у большинства за три–шесть недель, боль – примерно у половины.

Если к срыгиванию добавились кашель и затруднённое дыхание, дополнительно ищут аспирационную пневмонию.

Цели лечения: снизить кислотность содержимого желудка, усилить тонус сфинктера, ускорить опорожнение желудка, снять боль, защитить слизистую и устранить причину.

В клинике. Лёгкий эзофагит без признаков может не требовать лечения; терапию начинают при клинических признаках (MSD). Применяют:

• Препараты, снижающие кислотность. Блокаторы гистаминовых рецепторов (H2) обычно достаточны при лёгком течении у собак; ингибиторы протонной помпы (препараты более сильные) предпочтительны при тяжёлом течении. По обзору Tolbert и Stubbs (2024), ингибитор протонной помпы – самое эффективное средство при эзофагите у кошек, а блокатор H2 при приёме внутрь слабее и ослабевает уже через 2–3 дня приёма. Консенсус ACVIM: ингибиторы протонной помпы дают более надёжный результат при двукратном приёме, максимальное действие достигается через 2–4 дня, а совмещать их с блокаторами H2 для усиления эффекта не рекомендуют.

• Препараты, улучшающие моторику (усиливающие тонус сфинктера и ускоряющие опорожнение желудка). MSD относит сюда два лекарства, из которых один сильнее; консенсус ACVIM называет их мерой для снижения риска рефлюкс-эзофагита у собак при операциях под наркозом.

• Защитные средства для слизистой (суспензия, а не целая таблетка). У кошек они считаются поддерживающей мерой для облегчения боли; данных, что они ускоряют заживление уже повреждённой слизистой, нет (Tolbert и Stubbs, 2024).

• Обезболивающие – назначает врач; препараты из группы НПВС могут раздражать слизистую, поэтому с ними осторожны.

• Антибиотики – при сопутствующей аспирационной пневмонии или тяжёлом поражении по решению врача.

• Кормление через зонд, выведенный в желудок – при тяжёлых поражениях, чтобы дать пищеводу отдохнуть.

• Устранение причины: удаление инородного тела, лечение грыжи, пересмотр лекарств.

Хирургия. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы операцию рассматривают, если лекарства не помогают. Mayhew и соавторы (2017) наблюдали 17 собак: срыгивание улучшилось у 8 из 10 с полными анкетами до и после операции, но рефлюкс и грыжа сохранялись не у всех полностью. При рубцовом сужении применяют расширение пищевода баллоном под контролем эндоскопа.

Профилактика во время наркоза. Данных мало. Обзор Savvas и соавторов (2022) не нашёл надёжных доказательств, что препараты, подавляющие кислоту, снижают частоту рефлюкса при наркозе; консенсус ACVIM отмечает, что они не уменьшают заброс, но могут снижать вред, повышая pH. У кошек (Garcia и соавторы, 2017) предварительный приём ингибитора протонной помпы повысил pH желудка и пищевода; сами забросы такие препараты не предотвращают (Tolbert и Stubbs, 2024). Tolbert и Stubbs (2024) не рекомендуют рутинное назначение кислотоподавляющих средств перед наркозом, если нет дополнительных факторов (брахицефалия, грыжа).

Дома. Лекарства – строго по схеме врача, не отменяя резко: после долгого курса (кошки: 60 дней и больше) дозу снижают постепенно (Tolbert и Stubbs, 2024; консенсус ACVIM рекомендует снижение после 3–4 недель приёма). Дополнительные средства «от изжоги» из аптеки не давайте.

• Питание. При эзофагите рекомендуют мягкий корм с низким содержанием жира и клетчатки, небольшими порциями и чаще (MSD). Не давайте кости, сухие плотные кусочки, горячую еду, если животному больно глотать.

• Режим. После еды дайте животному побыть в спокойном положении с приподнятой головой; не играйте и не кормите прямо перед сном или транспортировкой.

• Таблетки. Давайте их с водой или небольшим количеством мягкой пищи, чтобы они не застревали в пищеводе.

• Дневник. Записывайте дату и время срыгиваний, их связь с едой, слюнотечение, кашель, аппетит и вес раз в 1–2 недели.

• Когда повторный визит. График контроля определяет врач; чаще осматривают в первые недели лечения. Обратитесь раньше, если срыгивание не уменьшилось, появились кашель, потеря веса, боль при глотании или признаки сужения пищевода (давится плотной пищей).

• Перед плановым наркозом (стоматология, стерилизация, эндоскопия) сообщите врачу о рефлюксе в прошлом: он учтёт это при выборе препаратов и тактики.

Прогноз зависит от тяжести и причины. Лёгкий эзофагит может не требовать лечения (MSD), а при грамотном лечении и устранении причины у большинства животных состояние улучшается. В описании Muenster и соавторов (2017) улучшение у принимавших препараты собак развивалось за три–шесть недель. У кошек при тяжёлом остром эзофагите нарушения подвижности пищевода часто проходят примерно за 4 недели после травмы (Tolbert и Stubbs, 2024).

Осторожнее прогноз при выраженном рубцовом сужении, грыже пищеводного отверстия диафрагмы и повторной аспирационной пневмонии: нужны повторные процедуры и длительное наблюдение. После операции при грыже клинические признаки обычно улучшаются, но могут исчезнуть не полностью (Mayhew и соавторы, 2017). Тяжёлый эзофагит с рубцовым сужением – редкое, но серьёзное последствие рефлюкса при наркозе.

Прогноза по кроликам, грызунам и птицам дать нельзя: данных нет.

• Сообщайте врачу о срыгивании и случаях рефлюкса до наркоза; врач оценит факторы риска, включая брахицефалию и грыжу.

• Не давайте таблетки «всухую» и без запивания; следите, чтобы лекарство было проглочено.

• Не лечите питомца самостоятельно препаратами от изжоги для людей: дозы и действие у животных другие.

• Не допускайте доступа к костям, игрушкам и мелким предметам, которые можно проглотить.

• Лечите хроническую рвоту, не откладывая.

• Сохраняйте нормальный вес, избегайте переедания; кормите небольшими порциями.

• У короткомордых пород не откладывайте обследование, если есть срыгивание и шумное дыхание.

Это изжога у собаки или кошки?
По смыслу да: кислота из желудка раздражает пищевод. Но животные не могут сказать о боли, поэтому о ней судят по слюнотечению, глотанию «всухую», срыгиванию и отказу от еды.

Срыгивание и рвота – это одно и то же?
Нет. Срыгивание происходит без усилий и без тошноты, пища возвращается из пищевода. Рвота – активный процесс с позывами. Врачу нужно знать, что именно вы видите.

Чем рефлюкс отличается от мегаэзофагуса?
При мегаэзофагусе пищевод расширен и плохо проталкивает пищу, она возвращается вскоре после еды в неизменном виде, часто развивается пневмония. Рефлюкс – заброс из желудка в нормальный пищевод. Различить их помогают снимки и эндоскопия.

Можно ли дать животному средство от изжоги из аптеки?
Нет. Дозы и действие у животных отличаются, часть препаратов опасна или неэффективна (например, у кошек некоторые блокаторы H2 не работают, по Tolbert и Stubbs, 2024). Лечение назначает врач.

Нужен ли препарат перед наркозом, чтобы не было рефлюкса?
Рутинно не всегда. Данные неоднозначны: препараты повышают pH, но число забросов обычно не снижают. Решение принимает анестезиолог с учётом факторов риска.

Как долго нужно лечить?
Зависит от причины и тяжести. Курс определяет врач; после длительного приёма препарат отменяют постепенно.

Нужна ли операция?
Только при определённых причинах: грыже пищеводного отверстия диафрагмы, инородном теле, рубцовом сужении. Чаще лечение медикаментозное.

Можно ли обойтись диетой?
Диета (мягкая, нежирная, малыми порциями) помогает, но при выраженном эзофагите обычно недостаточна. Подбор делает врач.

Рефлюкс бывает у кроликов, хомяков, птиц?
В прочитанных источниках сведений нет, поэтому мы ничего не утверждаем. Любое срыгивание или отказ от еды у мелкого животного – повод срочно к врачу с опытом этого вида.

• Marks S. L., Kook P. H., Papich M. G., Tolbert M. K., Willard M. D. ACVIM consensus statement: Support for rational administration of gastrointestinal protectants to dogs and cats. J Vet Intern Med, 2018, т. 32, № 6, с. 1823–1840.

• Tolbert K., Stubbs E. Rational use of gastroprotectants in cats: an evidence-based approach. J Feline Med Surg, 2024, т. 26, № 8.

• MSD Veterinary Manual (профессиональная версия). Esophagitis in small animals. Обзор октябрь 2022, обновление сентябрь 2024.

• MSD Veterinary Manual (для владельцев). Disorders of the esophagus in dogs.

• Kook P. H. Esophagitis in cats and dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2021, т. 51, № 1, с. 1–15.

• Muenster M., Hoerauf A., Vieth M. Gastro-oesophageal reflux disease in 20 dogs (2012 to 2014). J Small Anim Pract, 2017, т. 58, № 5, с. 276–283.

• Mayhew P. D., Marks S. L., Pollard R., Culp W. T. N., Kass P. H. Prospective evaluation of surgical management of sliding hiatal hernia and gastroesophageal reflux in dogs. Vet Surg, 2017, т. 46, № 8, с. 1098–1109.

• Savvas I., Pavlidou K., Anagnostou T., Flouraki E., Kazakos G., Raptopoulos D. Factors affecting intraoperative gastro-oesophageal reflux in dogs and cats. Animals (Basel), 2022, т. 12, № 3, 247.

• Garcia R. S., Belafsky P. C., Della Maggiore A. и др. Prevalence of gastroesophageal reflux in cats during anesthesia and effect of omeprazole on gastric pH. J Vet Intern Med, 2017, т. 31, № 3, с. 734–742.

• Lambertini C., Pietra M., Galiazzo G. и др. Incidence of gastroesophageal reflux in dogs undergoing orthopaedic surgery or endoscopic evaluation of the upper gastrointestinal tract. Vet Sci, 2020, т. 7, № 4, 144.