Холестаз

Обратитесь в клинику с круглосуточным приёмом в тот же день, если у животного с желтушностью или подозрением на неё есть:

• Повторная рвота или полный отказ от еды больше суток.

• Лихорадка, сильная вялость, дрожь – возможна бактериальная инфекция желчных путей.

• Боль в животе: животное принимает «молитвенную» позу, кричит или напрягается при прикосновении. Это может быть воспаление желчного пузыря или поджелудочной железы, а иногда – разрыв желчных путей с попаданием желчи в брюшную полость.

• Нарастающая желтуха: за сутки жёлтый оттенок белков глаз, дёсен и кожи стал заметно сильнее.

• Кровотечения и синяки, чёрный дёгтеобразный стул, кровь в рвоте или моче. При длительном застое желчи нарушается усвоение витамина K, и свёртывание крови ухудшается.

• Спутанность, судороги, заметные изменения поведения.

• Коллапс, резкая слабость, бледные дёсны.

• Кошка не ела больше суток при желтухе: у кошек голодание само опасно для печени.

• Светлый, серый или глинистый стул вместе с желтухой.

До осмотра:

• Не кормите насильно и не давайте жирную пищу.

• Не давайте лекарства для людей, в том числе обезболивающие (ибупрофен, парацетамол, диклофенак) и «гепатопротекторы» из аптеки: они могут навредить печени.

• Не давайте самостоятельно антибиотики и растительные препараты без назначения.

• Возьмите с собой прежние анализы, список всех препаратов и добавок, название корма.

Признаки зависят от причины и от скорости развития. Иногда холестаз находят случайно по анализам, когда внешних проявлений ещё нет.

• Желтуха. Жёлтый оттенок белков глаз, дёсен, внутренней стороны ушей и кожи. У кошек и собак со светлой кожей лучше видна на ушах и животе.

• Тёмная моча. Цвет от оранжевого до коричневого – билирубин выводится через почки.

• Светлый стул. При полной закупорке протока стул может быть бледным или серым. Но это ненадёжный признак: даже при небольшом кровотечении в кишечнике (например, из язвы) билирубин попадает в кишку, и стул остаётся коричневым.

• Рвота, снижение аппетита, вялость.

• Лихорадка и боль в животе – при воспалении желчных путей и пузыря.

• Изменения аппетита. Часть животных ест хуже, другие, наоборот, едят много, потому что без желчи плохо усваивают жир, и худеют.

• Кровоточивость – при дефиците витамина K.

• Жирный, зловонный стул и похудение – при длительном дефиците желчи в кишечнике.

Особенности у собак. По данным MSD и исследований, у собак с воспалением желчных путей чаще всего отмечают вялость и рвоту (более 70 % собак в одном описании), снижение аппетита (около 65 %), диарею (около 30 %); желтуха и лихорадка встречаются в четверти–трети случаев. При слизистом перерождении желчного пузыря болезнь часто начинается невнятно: периодическая рвота, дискомфорт в животе, снижение аппетита, и только потом появляется желтуха.

У кошек. Кровоточивость из-за нехватки витамина K у кошек появляется раньше, чем у собак (по MSD – в течение недели против 2–3 недель у собак). При хроническом воспалении желчных протоков у кошек желтуха может быть переменной: то появляется, то проходит. Кроме того, у кошки с желтухой частой причиной бывает жировой гепатоз после длительного голодания (см. отдельную статью о липидозе печени), и он может сочетаться с холестазом.

С чем можно спутать. Жёлтый цвет слизистых бывает и при гемолитической анемии (когда организм разрушает собственные красные клетки): тогда билирубин растёт «до печени», а лечение совсем другое. Бледность слизистых при анемии нередко принимают за желтушность и наоборот. Тёмную мочу дают также кровь и мышечный пигмент. Пищевые красители и некоторые корма меняют цвет стула и мочи, но не окрашивают белки глаз.

Полезно: осмотрите белки глаз и дёсны при дневном свете и сфотографируйте. Сделайте фото мочи и стула: цвет поможет врачу оценить, как долго идёт процесс.

Первичный приём – ветеринарный терапевт (врач общей практики). Он осмотрит животное, назначит анализы крови и УЗИ и определит, где находится проблема.

Врач внутренних болезней с опытом заболеваний печени нужен, если:

• Причина неясна или анализы повторно не нормализуются.

• Нужна биопсия печени.

• Подозревают хроническое воспаление желчных путей, особенно у кошки.

• Есть сочетание нескольких болезней (печень, поджелудочная железа, кишечник).

Хирург нужен при закупорке желчных протоков, желчных камнях, слизистом перерождении или разрыве желчного пузыря, опухолях. Операции на желчных путях несут высокий риск, поэтому их лучше выполнять в клинике с реанимацией и круглосуточным наблюдением.

Врач УЗИ – для оценки печени, желчного пузыря, протоков и поджелудочной железы.

Клиника с круглосуточным приёмом и стационаром нужна при лихорадке, сильной боли, кровотечениях и ухудшении состояния.

Что взять на приём

Результаты прежних анализов и УЗИ, список препаратов и добавок (включая «печёночные»), сведения о корме и недавних сменах рациона, о поездках, о возможных отравлениях и травмах, фото цвета мочи и стула.

Причины делят по тому, где возникает проблема.

Внутри печени (внутрипечёночный холестаз):

• Воспаление печени и мелких желчных протоков, в том числе бактериальное.

• Тяжёлые токсические поражения печени и побочные действия лекарств.

• Жировой гепатоз (у кошек – после голодания).

• Опухоли и инфильтрация печени.

• Сепсис и тяжёлые системные инфекции. У кошек причиной желтухи бывает инфекционный перитонит кошек (FIP).

В желчных протоках и пузыре (внепечёночная обструкция):

• Воспаление желчного пузыря и протоков (холецистит, холангит).

• Желчные камни. По данным MSD, у многих животных они протекают без признаков, а желтуха возникает, когда камень перекрывает проток или присоединяется инфекция.

• Слизистое перерождение желчного пузыря (мукоцеле) – болезнь собак. Чаще встречается у шелти, цвергшнауцеров и кокер-спаниелей, а факторами риска считают возраст, эндокринные болезни (гиперадренокортицизм, гипотиреоз, сахарный диабет) и высокий уровень жиров в крови.

• Опухоли, пороки развития протоков, рубцовые сужения.

Из-за соседних органов:

• Воспаление поджелудочной железы (панкреатит) и двенадцатиперстной кишки, инородное тело кишки. Отёк поджелудочной железы сдавливает общий желчный проток. В исследовании 46 собак с такой закупоркой более 3/4 выздоровели, чаще всего на консервативном лечении (подробнее – в разделе «Прогноз»).

• Опухоли в этой области.

До печени: гемолиз (разрушение красных кровяных клеток) – билирубин растёт, хотя печень и протоки могут быть в порядке.

Паразиты. В тропических и субтропических странах у кошек желчные протоки поражают печёночные сосальщики Platynosomum – они заражаются, поедая ящериц. Сообщите врачу, если кошка жила или бывала в тёплых странах.

Кто в группе риска. Животные среднего и старшего возраста; собаки с эндокринными нарушениями и повышенными жирами в крови; кошки, которые резко перестали есть; животные, принимающие лекарства, влияющие на печень; питомцы, склонные к панкреатиту. В исследовании кошек с повышенным билирубином вероятность закупорки желчных путей росла с возрастом, а средний возраст кошек с обструкцией составил около 10 лет.

Осмотр врача

Врач оценит цвет слизистых, состояние кожи и глаз, температуру, обезвоженность, прощупает живот (боль в области печени, увеличенная печень), проверит признаки кровоточивости. Подробно расспросит о приёме лекарств и добавок, корме, голодании, поездках, прививках и давности желтухи.

Анализы крови и мочи

• Общий билирубин (иногда с разделением на фракции) – подтверждает желтуху и показывает её выраженность.

• Печёночные ферменты. Щелочная фосфатаза (ЩФ) и гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) растут при застое желчи: по MSD, при полной закупорке – в течение 8–12 часов и заметно – через несколько суток. У кошек подъём ЩФ и ГГТ выражен слабее, но тоже полезен. Ферменты АЛТ и АСТ отражают повреждение клеток печени.

• Холестерин при продолжающейся закупорке растёт примерно через 10–14 дней, а при длительном запущенном процессе с циррозом, наоборот, падает.

• Желчные кислоты – показывают, насколько печень справляется с обменом; назначает их врач по ситуации.

• Общий анализ крови – ищут воспаление (лейкоцитоз, сдвиг формулы), анемию (при хронической закупорке она обычно нерегенераторная, при кровотечении в кишечник – регенераторная).

• Свёртываемость крови (коагулограмма) – обязательна до биопсии или операции: при дефиците витамина K нарушения свёртывания появляются у собак в течение 2–3 недель, у кошек – примерно за неделю.

• Панкреатическая липаза и амилаза – если подозревают поражение поджелудочной железы.

• Анализ мочи – билирубин в моче, признаки инфекции и состояние почек.

УЗИ и другие исследования

УЗИ брюшной полости – главный метод: показывает размер и структуру печени, расширение желчных протоков, толщину стенки желчного пузыря, осадок и камни, а также состояние поджелудочной железы и кишечника. По данным MSD, УЗИ выявляет камни в желчном пузыре крупнее 2 мм; камни в протоках видны хуже. Типичную картину слизистого перерождения желчного пузыря у собак врач нередко узнаёт по УЗИ сразу.

Рентген показывает размер печени и сопутствующие изменения в брюшной полости и грудной клетке; многие желчные камни на обычных снимках не видны. КТ и МРТ используют в сложных случаях.

Пункция и цитология. Тонкоигольная пункция печени или желчи под контролем УЗИ позволяет увидеть воспаление и бактерии. При подозрении на слизистое перерождение пункцию желчного пузыря через печень не делают: возможен разрыв.

Посев желчи или ткани с определением чувствительности к антибиотикам. Посев нужен, чтобы подобрать лечение: в исследовании собак с бактериальным воспалением желчных путей 10 из 16 кишечных палочек были устойчивы к трём и более классам антибиотиков.

Биопсия печени. Нужна, когда причина остаётся неясной. Чрескожную или лапароскопическую биопсию при подозрении на закупорку протока MSD не рекомендует: невозможно безопасно разгрузить протоки, и расширенный проток может порваться с развитием желчного перитонита. Предпочтительна лапаротомия (операция с вскрытием брюшной полости), во время которой хирург оценивает протоки и берёт образцы.

Как ставят диагноз и стадию

Врач последовательно отвечает на три вопроса. Первый – откуда билирубин: сочетание общего анализа крови, билирубина и ферментов, мочи и УЗИ позволяет различить причину до печени (гемолиз), в печени и после неё (закупорка). Второй – есть ли механическая закупорка: расширенный общий желчный проток и желчный пузырь на УЗИ, рост ЩФ и ГГТ и очень высокий билирубин делают её вероятной. Третий – что стало причиной: для этого нужны УЗИ, пункция, посев и иногда биопсия или операция.

Единой международной классификации стадий холестаза нет. Но уровень билирубина помогает оценить вероятность закупорки. В многоцентровом исследовании 216 кошек с повышенным билирубином (J Vet Intern Med, 2024) закупорка желчных путей нашлась у 17 кошек (7,9 %). Медианное значение билирубина у них составило 9,69 мг/дл против 1,51 мг/дл у кошек без закупорки. Авторы предложили считать уровень от 3,86 мг/дл (66 мкмоль/л) поводом для срочной визуализации желчных путей: при таком пороге закупорку находили у 94 % кошек, у которых она была, но были и ложные тревоги. Эти цифры относятся к кошкам из специализированных клиник и не заменяют решения врача. Референсные значения зависят от лаборатории.

Цели: восстановить отток желчи, устранить причину, поддержать организм (питание, жидкость, свёртывание крови), контролировать инфекцию и предупредить осложнения. Конкретные препараты и схемы подбирает только врач.

Что делают в клинике.

• Капельницы и питание. Исправляют обезвоживание и электролитные нарушения. Если животное не ест, питание обеспечивают специальным кормлением (в том числе через зонд), особенно кошкам: длительное голодание у них опасно для печени.

• Витамин K. При нарушении свёртывания назначают инъекции витамина K, иногда перед операцией; ответ на лечение обычно быстрый. Передозировка опасна (у кошек возможна гемолитическая анемия), поэтому дозы только по назначению.

• Антибиотики. При подозрении на бактериальное воспаление желчных путей назначают сочетание широкого спектра, затем корректируют по результатам посева. По MSD, при подтверждённом сепсисе лечение продолжают 4–8 недель, а при воспалении желчных протоков у кошек – 8–12 недель или до нормализации ферментов; у собак курс зависит от причины (от 2–4 недель при устранимых причинах до нескольких месяцев при хронических).

• Противорвотные, обезболивающие и защита желудка – по показаниям.

• Препараты, улучшающие отток желчи, и антиоксиданты (желчегонные средства) – только после того, как устранена механическая закупорка. При закупорке они могут навредить.

• Иммуносупрессивная терапия при иммуноопосредованном воспалении желчных путей (чаще у кошек) – только после исключения инфекции и под контролем врача. Для кошек с разрушающим холангитом нужны особые схемы.

• Операция. Показана при закупорке, камнях, которые перекрывают проток, слизистом перерождении желчного пузыря, разрыве, нагноении, опухолях. Чаще всего удаляют желчный пузырь (холецистэктомия) или разгружают протоки, иногда накладывают обходное соединение пузыря с кишкой. Антибиотики начинают до операции: сепсис ухудшает исход. Риски повышены, особенно у кошек (возможен эндотоксический шок во время наркоза).

Особенности у собак. Слизистое перерождение желчного пузыря – показание к удалению пузыря. По MSD, консервативное лечение редко приводит к излечению; при любом ухудшении переходят к операции, а при разрыве, осложнённом сепсисом, периоперационная смертность высокая. При закупорке из-за панкреатита чаще начинают с наблюдения и поддерживающего лечения: у многих собак проходимость восстанавливается самостоятельно за недели. Если закупорка держится дольше 2–3 недель (по MSD), обсуждают разгрузку протока; решение принимает врач.

У кошек. Лечение зависит от типа холангита: нагноительный (бактериальный) лечат антибиотиками и поддерживающей терапией, при необходимости операцией; неагноительный (лимфоцитарный) – противовоспалительными и иммуномодулирующими средствами, антиоксидантами, высококалорийным питанием. Одновременно проверяют поджелудочную железу и кишечник, так как у кошек эти органы часто поражаются вместе.

Чего не стоит делать дома. Лечить «травами» и добавками без осмотра, давать жирный корм или голодать, кормить насильно через шприц при рвоте.

Питание. Корм подбирает врач под причину. Общие принципы: небольшие порции, дробно, высокая усвояемость. Длительное голодание, особенно у кошки, недопустимо. Если питомец отказывается от еды больше суток-двух, сообщите врачу.

Что отмечать в дневнике.

• Аппетит, рвоту, стул (цвет, консистенция), цвет мочи.

• Выраженность желтушности (фото при одном и том же освещении).

• Вес раз в неделю.

• Температуру, боль в животе, синяки и кровотечения.

Наблюдение. Кратность контроля определяет врач. Обычно анализы (билирубин, ферменты) повторяют чаще в первые недели лечения, затем реже. По MSD, при слизистом перерождении желчного пузыря, леченном консервативно, биохимию и УЗИ повторяют примерно каждые 6 недель. После операции по поводу воспаления желчных путей возможен длительный контроль ферментов.

Лекарства. Давайте строго по назначению, курс антибиотиков не прекращайте досрочно. Не добавляйте новые препараты и добавки без согласования.

Прогноз определяется причиной, возрастом и тем, насколько быстро начато лечение.

• Закупорка протока из-за панкреатита у собак. В исследовании 46 собак (J Vet Intern Med, 2020) выжили 33 из 42 собак, по которым были данные (79 %), в основном без операции. Билирубин достигал максимума медианно через 8 дней после начала признаков и начинал снижаться примерно на 15-й день, а общий срок до исхода составил медианно 13 дней. Из четырёх собак, которым делали разгрузку протока, две погибли.

• Бактериальное воспаление желчного пузыря и протоков у собак. В исследовании 27 собак (2016) разрыв желчных путей наблюдался почти у трети, и 4 из 8 собак с разрывом погибли. Выписаны были 21 из 27; через 2 месяца были живы 17 из 18 выписанных, наблюдавшихся в этот срок. У 5 из 10 повторно обследованных собак ферменты оставались повышенными через 2–12 месяцев.

• Холангит и холангиогепатит у собак. В исследовании 54 собак (2018) медианная выживаемость составила 671 день. Риск смерти был выше у собак старше 13 лет и у тех, кому не удаляли желчный пузырь (риск смерти примерно вдвое выше). Это наблюдательное исследование, поэтому отбор мог влиять на результат.

• Слизистое перерождение желчного пузыря. По MSD, ранняя диагностика и операция дают заметное преимущество в выживаемости; после удаления пузыря у большинства собак показатели нормализуются, за исключением случаев с нагноительным воспалением, нелеченными эндокринными болезнями и осложнениями.

• Кошки. Воспалительное поражение желчных протоков у кошек прогрессирует медленно, и по MSD многие кошки живут несколько лет после диагноза. При закупорке прогноз хуже: в исследовании 17 кошек с закупоркой желчных путей ряд животных был усыплён, и данных о долгосрочной выживаемости нет.

Если причину устранить до формирования рубцов, печень способна восстановиться. При закупорке дольше примерно 6 недель остаются стойкие изменения.

Гарантированной профилактики нет, но снизить риск можно.

• Профилактические осмотры и анализы старшим животным и тем, у кого есть эндокринные болезни: раннее лечение диабета, гиперадренокортицизма и гипотиреоза снижает риск болезней желчного пузыря у собак.

• Контроль жиров в крови и рациона при склонности к гиперлипидемии; избегайте резкой смены корма и пищи со стола.

• Не допускайте голодания кошек: при отказе от еды больше суток-двух обращайтесь к врачу.

• Осторожность с лекарствами и добавками: давайте только назначенные и в рекомендованной дозе.

• Профилактика панкреатита – не кормите жирной пищей, ограничьте лакомства со стола.

• Профилактика отравлений и травм живота: не оставляйте доступными бытовую химию и опасные растения, выгуливайте собак безопасно.

• Своевременное лечение кишечных заболеваний и ранняя проверка при рвоте и вялости.

Холестаз – это то же самое, что гепатит?
Нет. Холестаз – нарушение оттока желчи, а гепатит – воспаление печёночной ткани. Они могут сочетаться: при воспалении печени и желчных путей застой желчи часто развивается вместе с воспалением.

Желтуха всегда означает болезнь печени?
Нет. Билирубин растёт и при разрушении красных кровяных клеток (гемолитическая анемия), и при закупорке желчных путей, и при болезни самой печени. Причину определяют по анализам и УЗИ.

Можно ли вылечить холестаз дома «гепатопротекторами»?
Нет. Без установленной причины такие средства не помогут, а при закупорке протока часть препаратов, улучшающих отток желчи, противопоказана. Любые добавки только по согласованию с врачом.

Всегда ли нужна операция?
Нет. Операция необходима при закупорке, которая не проходит, слизистом перерождении желчного пузыря, разрыве, нагноении и опухолях. При закупорке из-за панкреатита у многих собак проток освобождается сам, и их лечат без операции.

Как быстро нужно обратиться, если питомец пожелтел?
В тот же день или на следующий. Если есть рвота, лихорадка, боль в животе, кровотечения или резкая слабость – немедленно.

Почему врач просит свёртываемость крови и витамин K?
При долгом застое желчи нарушается усвоение витамина K, а он нужен для свёртывания крови. Перед биопсией или операцией это проверяют, чтобы избежать кровотечения.

Заразен ли холестаз для людей и других животных?
Сам по себе нет. Если же врач подозревает инфекционную причину, он подскажет, как защитить остальных животных и людей.

Какая диета нужна при холестазе?
Подбирает врач под причину. Общее правило – небольшие порции, высокая усвояемость, умеренное содержание жира и недопустимость голодания, особенно у кошек.

Может ли печень восстановиться?
Да, если отток желчи восстановлен достаточно рано. Затяжная закупорка (около 6 недель и дольше по MSD) оставляет стойкие рубцовые изменения.

1. MSD Veterinary Manual. Extrahepatic Bile Duct Obstruction in Small Animals (раздел о болезнях печени мелких животных).

2. MSD Veterinary Manual. Feline Cholangitis/Cholangiohepatitis Syndrome.

3. MSD Veterinary Manual. Canine Cholangiohepatitis.

4. MSD Veterinary Manual. Canine Gallbladder Mucocele.

5. MSD Veterinary Manual. Cholelithiasis in Small Animals.

6. MSD Veterinary Manual. Biliary Tree Rupture and Bile Peritonitis in Small Animals.

7. Salord Torres X, Jeevaratnam K, Schofield I, et al. Diagnostic and predictive ability of hyperbilirubinemia severity in cats: a multicenter retrospective study. J Vet Intern Med. 2024;38(2):1043–1050.

8. Wilkinson AR, DeMonaco SM, Panciera DL, et al. Bile duct obstruction associated with pancreatitis in 46 dogs. J Vet Intern Med. 2020;34(5):1794–1800.

9. Tamborini A, Jahns H, McAllister H, et al. Bacterial cholangitis, cholecystitis, or both in dogs. J Vet Intern Med. 2016;30(4):1046–1055.

10. Harrison JL, Turek BJ, Brown DC, et al. Cholangitis and cholangiohepatitis in dogs: a descriptive study of 54 cases based on histopathologic diagnosis (2004–2014). J Vet Intern Med. 2018;32(1):172–180.

11. Köster L, Shell L, Illanes O, et al. Percutaneous ultrasound-guided cholecystocentesis and bile analysis for the detection of Platynosomum spp.-induced cholangitis in cats. J Vet Intern Med. 2016;30(3):787–793.